Modèle de compte rendu orthoptique : la trame complète
Une trame section par section, avec des exemples de formulations à adapter, pour structurer vos comptes rendus de bilan orthoptique de la même façon à chaque fois.
Ce modèle suit un plan classique de compte rendu de bilan orthoptique et reprend ce que la NGAP attend du compte rendu : un diagnostic orthoptique argumenté, les objectifs et le plan de soins, ou la justification de l’absence d’indication à une rééducation. Les exemples sont des formulations types à adapter à votre patient ; les valeurs citées sont illustratives et ne constituent pas des normes.
1. En-tête et identification
- Praticien : nom, « Orthoptiste », n° RPPS, adresse et téléphone du cabinet.
- Patient : nom de naissance (et nom utilisé s’il diffère), prénom(s) de naissance, date de naissance et âge, sexe, matricule INS si l’identité est qualifiée, numéro de dossier.
- Bilan : date, médecin prescripteur et date de la prescription (ou protocole organisationnel), nature du bilan (par exemple bilan des déséquilibres de la vision binoculaire), bilan initial ou de contrôle.
2. Motif et anamnèse
Patiente de 9 ans adressée par le Dr X, ophtalmologiste, pour un bilan orthoptique dans un contexte de fatigue visuelle et de céphalées en fin de journée, majorées par la lecture.
Port d’une correction optique depuis l’âge de 6 ans (dernier contrôle ophtalmologique en mars). Pas d’antécédent de strabisme ni de rééducation. Plainte de lignes qui « se mélangent » après 20 minutes de lecture ; saute des lignes selon l’enseignante.
3. Examen orthoptique
Efficience visuelle
Acuité visuelle de loin (Monoyer, 5 m, avec correction) : OD 10/10, OG 10/10, ODG 10/10.
Acuité visuelle de près (Parinaud, avec correction) : P2 à 33 cm, ODG.
Oculomotricité
Motilité oculaire : ductions et versions complètes, sans limitation ni hyperaction.
Poursuites : fluides dans toutes les directions. Saccades : précises, légère fatigabilité en fin d’épreuve.
Équilibre oculomoteur
Cover-test : orthophorie de loin ; exophorie de près avec restitution lente.
Mesure au prisme : 8 Δ d’exophorie de près.
Vergences et accommodation
Punctum proximum de convergence : rupture à 14 cm, recouvrement à 18 cm.
Amplitudes de fusion de près (barre de prismes) : divergence (D’) conservée, 14 Δ ; convergence (C’) faible, rupture à 12 Δ et recouvrement à 6 Δ. Accommodation (avec correction) : punctum proximum d’accommodation et facilité accommodative dans la norme pour l’âge.
Vision binoculaire et stéréoscopie
Test de Lang II : positif. Stéréoscopie au TNO : 60 secondes d’arc. Pas de neutralisation au verre rouge.
4. Conclusion
Le bilan met en évidence une insuffisance de convergence avec exophorie de près décompensée (punctum proximum de convergence éloigné, convergence fusionnelle insuffisante), cohérente avec la fatigue visuelle et les céphalées rapportées. Les autres fonctions visuelles explorées sont dans la norme, hormis une légère fatigabilité saccadique en fin d’épreuve, à réévaluer au bilan de contrôle.
5. Projet thérapeutique
Une rééducation orthoptique est indiquée : travail de la convergence et des amplitudes de fusion, puis automatisation en situation de lecture. Environ 10 à 12 séances hebdomadaires, avec un bilan de contrôle en fin de traitement ; une fiche retraçant l’évolution du traitement est alors adressée au médecin prescripteur.
6. Date, signature et transmission
Terminez par la date et votre signature. Le bilan est communiqué au médecin prescripteur ; le compte rendu est tenu à la disposition du service médical de l’Assurance maladie.
Utiliser cette trame dans CR Orthoptiste
Dans CR Orthoptiste, l’essentiel de cette trame est déjà en place : anamnèse guidée, catalogue de tests classé par domaine, rubrique « Conclusion et conduite à tenir ». Vous organisez une fois pour toutes vos sections de tests (par exemple une par domaine, avec vos tests habituels) et vous les enregistrez comme modèle de bilan réutilisable. L’en-tête praticien et l’identité du patient sont remplis automatiquement à partir de votre profil et du dossier patient.
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