Comment rédiger un compte rendu de bilan orthoptique

À quoi sert le compte rendu orthoptique ?

Le compte rendu de bilan orthoptique transmet au médecin prescripteur (ophtalmologiste, médecin traitant, pédiatre, neurologue…) ce que vous avez observé, ce que vous en concluez et ce que vous proposez. Il sert aussi de référence lors des bilans de contrôle et pour décider d’un éventuel renouvellement de la rééducation. Il peut être remis au patient ou, s’il est mineur, à ses parents.

Un bon compte rendu se lit en deux temps : une conclusion que le médecin peut lire en trente secondes, et des résultats détaillés qui la justifient. Tout le reste en découle.

Les rubriques indispensables

1. En-tête du praticien : nom, profession, n° RPPS, adresse du cabinet, coordonnées.
2. Identification du patient : nom de naissance et premier prénom de naissance (et nom ou prénom utilisés s’ils diffèrent), date de naissance (et âge au jour du bilan), sexe, matricule INS si l’identité est qualifiée, numéro de dossier.
3. Contexte du bilan : date, médecin prescripteur (ou protocole organisationnel), motif de la demande, nature du bilan (vision binoculaire, troubles oculomoteurs, amblyopie, basse vision, neuro-visuel…) et place dans le suivi (bilan initial ou de contrôle).
4. Anamnèse : plainte et symptômes, antécédents ophtalmologiques et généraux, correction optique portée, retentissement scolaire ou professionnel.
5. Examen : les tests réalisés, regroupés par domaine (efficience visuelle : acuité, réfraction, contrastes, couleurs ; oculomotricité ; équilibre oculomoteur ; vergences et accommodation ; vision binoculaire ; analyse neuro-visuelle si indiquée).
6. Conclusion : synthèse des éléments significatifs et diagnostic orthoptique argumenté.
7. Projet thérapeutique : indication ou non de rééducation (l’absence d’indication doit être justifiée), objectifs, plan de soins (nature, nombre et rythme des séances), conseils, orientation éventuelle.
8. Date et signature.

Présenter les résultats des tests

Pour chaque test, indiquez les conditions puis le résultat, dans une forme constante d’un compte rendu à l’autre. Un résultat sans ses conditions n’est pas comparable lors du bilan suivant.

• Échelle et distance pour l’acuité : par exemple Monoyer (5 m, ou 3 m selon le modèle) ou ETDRS (4 m) de loin, Parinaud (33 cm) de près ; chez l’enfant, une échelle adaptée à l’âge (Pigassou, Cadet, LEA, Rossano-Weiss…) ; sans et/ou avec correction.
• Œil par œil puis binoculaire : OD, OG, ODG, toujours dans le même ordre sur le compte rendu, quel que soit l’ordre de mesure.
• Unités : dioptries prismatiques (Δ) pour les déviations et les vergences (ou degrés au synoptophore), degrés pour la torsion, centimètres pour le punctum proximum (ou dioptries pour l’amplitude d’accommodation), secondes d’arc pour la stéréoscopie.
• Distance de mesure pour le cover-test et les vergences : de loin (VL) et de près (VP).
• Normes ou valeurs attendues quand elles aident la lecture, par exemple l’acuité attendue pour l’âge.
• Interprétation courte après la valeur, au regard de la norme retenue : « dans la norme », « limite », ou un terme descriptif (« éloigné », « insuffisant ») ; « déficitaire » convient surtout aux tests étalonnés.

Acuité visuelle de loin (Monoyer, 5 m, avec correction) : OD 10/10, OG 10/10, ODG 10/10.

Cover-test (avec correction) : de loin, orthophorie ; de près, exophorie de 8 Δ à la mesure au prisme, avec recouvrement lent.

Punctum proximum de convergence (cible accommodative) : rupture à 14 cm, recouvrement à 18 cm, avec fatigue signalée ; PPC éloigné (norme retenue : rupture à 6 cm environ ou moins).

Rédiger la conclusion

La conclusion ne répète pas les résultats : elle les relie à la plainte. Elle dit ce qui est normal, ce qui ne l’est pas, ce que cela explique et ce que vous proposez. Nous y consacrons un guide complet : rédiger la conclusion d’un bilan orthoptique.

Les erreurs fréquentes

• Des abréviations non expliquées pour un lecteur non orthoptiste (PPC, PPA, AC/A…) : développez-les au moins une fois.
• Des résultats sans conditions (distance, correction, échelle), qui empêchent la comparaison au bilan suivant.
• Une conclusion trop longue qui noie l’information clé : trois à six lignes suffisent le plus souvent.
• Un projet thérapeutique flou : précisez les objectifs, le nombre de séances et le moment du bilan de contrôle.
• Une mise en page irrégulière d’un compte rendu à l’autre, qui fait perdre du temps au lecteur comme au rédacteur.

Gagner du temps sans perdre en qualité

Une bonne part du temps de rédaction ne va pas à l’analyse clinique mais à la mise en forme : recopier les valeurs, aligner les tableaux, garder une trame identique. Un logiciel de compte rendu orthoptique comme CR Orthoptiste vous laisse saisir les résultats dans des champs adaptés à chaque test (par œil, valeurs, tableaux, scores). Le document A4 se construit en temps réel, et vous l’exportez en PDF ou en Word.

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